"Tradicionalmente os hospitais fornecem os cuidados médicos mas é importante saber o que é que as pessoas pretendem dos cuidados de saúde e como é que percebem os tratamentos e as terapêuticas que recebem", referiu Diane Bell, consultora da PA Consulting. Muitas vezes o doente tem uma experiência fragmentada com os serviços de saúde e "sentem-se como uma bola de pingue-pongue". Por outro lado os cuidados são sentidos como desiguais, o envolvimento dos doentes e dos cidadão não é uma prioridade num sistema em que o hospital é o centro do sistema.

Diane Bell liderou em Bedfordshire a abordagem para a contratação com base em resultados, tendo liderado o planeamento e implementação do contrato com base em resultados para os cuidados integrados musculo-esqueléticos. Este programa envolvia cerca de 25 milhões por ano. Bedfordshire foi uma experiência em que houve participação directa dos doentes para que os cuidados de saúde fossem remunerados conforme os resultados obtidos, medidos em termos de qualidade de vida do doente.

"A mudança é difícil, não é fácil e até é assustador deixar de fazer as coisas como sempre se fizeram, mesmo que não se façam as coisas certas" constatou Diane Bell. A inspiração para mudar veio dos Estados Unidos, mais propriamente de Boston e do trabalho de Donald Berwick sobre os cuidados de saúde centrados no doente. Este médico cita sempre três máximas: "as necessidades do paciente vêm em primeiro lugar", "nada sobre mim sem mim" e "cada paciente é o único paciente", que estruturam este sistema de cuidados centrados no doente.

Nestes sistemas de saúde baseados em valor, o doente é o vector de remuneração de todos os intervenientes do sistema. Os incentivos acompanham este modelo e o financiamento "não é feito por actividades, por número de cirurgias, por exemplo, mas pelos resultados obtidos e desejados pelos doentes". A remuneração dos prestadores tem a ver a qualidade de desempenho em termos de resultados obtidos em saúde e o envolvimento informado e participativo dos cidadãos.

Uma reforma neste sentido, com uma reorganização da forma como são prestados os cuidados e a medição e o registo sistemático dos resultados obtidos, implica uma correcta alocação de recursos à prevenção, rastreio e cuidados continuados, uma abordagem integrada na gestão da saúde. Esta reorganização implica que haja lideranças.

É necessário também ver os resultados de diferentes perspectivas, como a qualidade de vida dos pacientes, a experiência terapêutica, os autocuidados, nos médicos e enfermeiros que têm de explicar as "guidelines" de forma a que os pacientes as compreendam e entendam, o impacto na população como a esperança de vida, estilos de vida saudáveis, desigualdades nos cuidados de saúde, ter em conta os condicionalismos no sistema como os recursos, financiamentos.

Depois são relevantes as questões instrumentais como as relações com as comunidades, com quem tem de se comunicar com a linguagem de todos os dias e não como o jargão médico, e a transformação de cuidados de saúde fragmentados numa cadeia de segurança na saúde em que os propósitos são comuns. A articulação entre os vários prestadores de cuidados de saúde - desde a prevenção, cuidados primários, hospitais e cuidados diferenciados e cuidados continuados é vital para um modelo baseado no valor criado para o doente. Mas se entregarem os resultados ao doente, além de se mudar o sistema de incentivos, por exemplo financeiros, tem de se "substituir o controle e a competição pela confiança e a colaboração".